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星期六

早安,您好

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疾病百科
疾病病因 疾病癥狀 治療方式
病因
確切病因尚不明了。因肌瘤好發(fā)于生育期年齡,青春期少見(jiàn),絕經(jīng)后萎縮或消退,提示其發(fā)生可能與性激素相關(guān)。同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現可能與遺傳、細胞突變等問(wèn)題有一定關(guān)系。

1.性激素
性激素分泌旺盛的生育年齡多發(fā),青春期前少見(jiàn);絕經(jīng)后,腫瘤萎縮、消退;懷孕時(shí),雌、孕激素分泌量增加,肌瘤有增大傾向;近期服用性激素類(lèi)藥物,會(huì )引起肌瘤增大;近期服用抑制性激素分泌的藥物,會(huì )引起肌瘤縮小。

2.遺傳
子宮肌瘤患者的女兒患病風(fēng)險大;同卵雙胞胎女性不僅在外觀(guān)上更相似,且同時(shí)發(fā)生子宮肌瘤的概率,遠高于異卵雙胞胎;子宮肌瘤與人類(lèi)種族密切相關(guān),黑色人種多發(fā);40%~50%患者存在染色體結構異常。

3.細胞突變
有研究揭示子宮肌瘤可能由單一干細胞的突變導致。

誘發(fā)及影響因素
常見(jiàn)因素:年齡、肥胖、妊娠和流產(chǎn)史、種族、吸煙、飲酒、血壓和運動(dòng)、遺傳及環(huán)境有害因素等。環(huán)境因素包括:大劑量的放射線(xiàn)照射、長(cháng)時(shí)間使用電腦和手機等物理因素,農藥殘留物、食品添加劑、洗滌劑、汽車(chē)尾氣、塑料等化學(xué)因素。
臨床癥狀
多數患者無(wú)臨床癥狀,有癥狀患者典型的如下:
1. 子宮出血:一半以上有癥狀的患者都會(huì )出現,且其中周期性出血為主,同時(shí)伴有月經(jīng)量增多、月經(jīng)周期延長(cháng)或者縮短。

2. 月經(jīng)紊亂:出現月經(jīng)不規律,月經(jīng)走了幾天后又出現。

3. 陰道分泌物增多:隨著(zhù)子宮腔的增大,內膜腺體增多,再加上附近的靜脈受擠壓,導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張,一系列變化可增加陰道分泌物。

4. 繼發(fā)性貧血:長(cháng)期月經(jīng)過(guò)多或者陰道不規則出血可以導致貧血,表現為全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。

5. 疼痛:正常情況下不會(huì )出現疼痛癥狀,但肌瘤生長(cháng)過(guò)大會(huì )壓迫神經(jīng)出現下腹部隆起和腰痛癥狀。

6. 腹部腫塊:子宮肌瘤生長(cháng)到一定程度后就容易在進(jìn)行查體時(shí)發(fā)現腹部腫塊,一般當子宮擴大超過(guò)3個(gè)月正常懷孕時(shí)的子宮時(shí)可觸碰。

7. 子宮增大:當肌瘤增大到一定程度,間接引起子宮體積的增大。

8. 壓迫癥狀:由于子宮的生理位置特殊,當子宮因為肌瘤增大時(shí),容易壓迫膀胱、尿道或直腸,引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。其壓迫輸尿管時(shí),可引 起輸尿管或腎盂積水;壓迫盆腔血管及淋巴管,可引起下肢水腫。

9. 不孕和流產(chǎn):子宮肌瘤會(huì )導致子宮形變,不利于受精卵著(zhù)床,同時(shí)影響內膜功能,不利于著(zhù)床后的胚胎生長(cháng),多方面因素導致患者出現不孕。部分患者會(huì )出現復發(fā)性流產(chǎn)。
治療
治療根據患者癥狀、年齡和生育需求,以及肌瘤的類(lèi)型、大小、數目全面考慮。
1.隨訪(fǎng)觀(guān)察:無(wú)癥狀者一般不需要治療,特別是臨近絕經(jīng)期女性。每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)一次,如出現癥狀在考慮進(jìn)一步治療。

2.藥物治療:適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不適合手術(shù)者;以及術(shù)前控制癥狀、糾正貧血,降低手術(shù)難度。常用臨床藥物以甾體激素合成抑制劑、雌激素與孕激素、甾體激素受體調控劑、孕酮受體調控劑、雄激素治療等。上訴藥物對臨床癥狀控制均有一定的臨床療效,但均存在一定程度的并發(fā)癥,不良反應多表現為頭痛、潮熱、骨質(zhì)疏松、陰道干燥等,同時(shí)在停藥后臨床癥狀及其容易復發(fā),部分患者則會(huì )出現加重的情況。藥物治療只能控制癥狀,并不能真正解決問(wèn)題,但對于快絕經(jīng)期的女性有一定臨床價(jià)值。

3.手術(shù)治療:
3.1開(kāi)腹手術(shù)
傳統手術(shù),開(kāi)腹手術(shù)導致的醫源性創(chuàng )傷較大,手術(shù)刀口較長(cháng),術(shù)后應激反應較大,并發(fā)癥較多,導致了患者住院時(shí)間延長(cháng),康復質(zhì)量較差。目前臨床上認為,除非有必要,否則已經(jīng)不建議使用了。

3.2腔鏡手術(shù)
腔鏡彌補了或者減輕了開(kāi)腹手術(shù)的大多數缺點(diǎn),具有創(chuàng )傷小,術(shù)后疼痛程度輕、恢復快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。子宮肌瘤屬于高發(fā)疾病,腹腔鏡手術(shù)的多年應用也已成熟,臨床療效顯著(zhù),極大減少了患者術(shù)后的并發(fā)癥,是子宮肌瘤目前應用最多的治療方案,理論上適用用于任何子宮肌瘤患者。

3.3聚焦超聲消融手術(shù)
利用超聲波的組織穿透性、方向可控性和聚焦性,通過(guò)特定的超聲波換能裝置,使超聲波束穿過(guò)軟組織而聚焦于靶組織區域,瞬間引起局部高溫(60 ~100℃),使組織發(fā)生凝固性壞死,達到破壞病變組織的目的,真正做到了無(wú)創(chuàng )手術(shù)治療,解決了腔鏡和開(kāi)腹所導致的醫源性創(chuàng )傷。該技術(shù)具有無(wú)創(chuàng )、無(wú)放射性污染、效率高、可實(shí)時(shí)監控、治療時(shí)間可控、可反復治療、患者痛苦小及治療后恢復快等優(yōu)點(diǎn),且對卵巢功能無(wú)明顯影響,可最大限度的保留患者的生育功能。缺點(diǎn)是并不是所有的患者都可以進(jìn)行聚焦超聲消融手術(shù)。

4.介入治療
子宮動(dòng)脈栓塞對機體造成的損傷小,是通過(guò)向子宮動(dòng)脈內注入微粒物質(zhì)顆?;蛎髂z海綿包裹的三丙烯聚合物微粒,通過(guò)阻塞血管使子宮肌瘤無(wú)法得到充足血供,阻止生長(cháng)。主要用于不愿意或無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療的子宮肌瘤患者。但絕對禁忌癥較多如病變組織合并急性炎癥、妊娠過(guò)程、生殖系統惡性腫瘤等;相對禁忌癥包括機體存在免疫缺陷、凝血功能障礙、具備生育需求等。該方案可能引起卵巢功能減退并增加潛在的妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險,對有生育要求的患者一般不建議使用。
疾病病因 疾病癥狀 治療方式
病因
確切的病因目前尚不清楚,但與多因素有關(guān)。多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內膜炎等,及高水平雌孕激素刺激,與腺肌病的發(fā)病密切相關(guān)。

發(fā)病機制
子宮內膜“遷移”的具體原因尚不清楚,鑒于此,關(guān)于腺肌病的病因出現有了很多其他學(xué)說(shuō)。

1. 化身學(xué)說(shuō)
該學(xué)說(shuō)認為腺肌病是由胚性多能苗勒管(胚胎時(shí)期原始生殖管道)遺跡移位引起。陰道直腸隔(陰道和直腸間的間隙)內異癥被認為是一種子宮外的腺肌病病灶,它在病理和臨床特點(diǎn)上與腺肌病病灶相似,似乎支持這種起病理論。腺肌病中的異位組織(異常)與在位內膜(正常)相比,呈現截然不同的增殖和生物學(xué)特點(diǎn),具體表現為腺肌病中的異位組織對相同激素水平變化的反應不如在位內膜。

2. 淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)
該學(xué)說(shuō)認為是淋巴系統的增殖和遷移導致了腺肌病病灶的增生。經(jīng)典的“經(jīng)血逆流”致病學(xué)說(shuō)和化身學(xué)說(shuō),可以歸納為“雙轉”或“3I”理論。轉移理論,包括植入性——經(jīng)血逆流種植)和侵入性(內膜細胞經(jīng)血液及淋巴運送)。轉化理論是指體腔上皮或間皮的化生,多在原位發(fā)生。

3. 骨髓干細胞學(xué)說(shuō)
有學(xué)者在研究中發(fā)現在接受骨髓移植的女性患者中出現了骨髓捐獻者的內膜腺體和實(shí)質(zhì),提出骨髓干細胞學(xué)說(shuō)。

4. 異常子宮收縮
一個(gè)值得關(guān)注的解剖特點(diǎn)是古子宮,子宮=古子宮+新子宮。古子宮=內膜+內膜下肌層。內膜下肌層的胚胎起源與子宮內膜相同,解剖結構與子宮內膜直接相連,故推測其生物學(xué)功能可能與內膜相關(guān)。
非妊娠期的子宮蠕動(dòng)早已被關(guān)注,內膜下肌層是非妊娠期子宮蠕動(dòng)的惟一起源,可通過(guò)經(jīng)陰道超聲和磁共振觀(guān)測到。長(cháng)期的力學(xué)刺激可以作用于血管內皮細胞、平滑肌及心肌細胞、成纖維細胞、軟骨細胞、肺泡上皮細胞等,通過(guò)力學(xué)響應引起細胞增殖、凋亡、分化、炎癥和細胞骨架改變等。因此,子宮的長(cháng)期慢性異常和過(guò)度蠕動(dòng),可能會(huì )導致內膜-肌層交界處的微損傷,并且激活了自我更新的組織修復機制。

5. 子宮結合帶改變
通過(guò)影像學(xué)發(fā)現結合帶形態(tài)的多種異常,在腺肌病病灶形成的地方結合帶部分的厚度更加明顯。超聲檢測結合帶厚度超過(guò)4cm,以及結合帶浸潤及扭曲,對腺肌病的輔助診斷有較大的臨床意義。同時(shí)結合帶的厚度與女性年齡、疾病的分期具有相關(guān)性。

6. 子宮內膜干細胞假說(shuō)
正常成年女性的子宮內膜中存在極少量的干細胞。如果干細胞位于子宮內膜基底層,在脫落后就容易造成內膜異位癥,如果剛好脫落后進(jìn)入子宮肌層,則形成腺肌病。干細胞是腺肌病的“種子”細胞,是逆流的經(jīng)血中真正有活力的細胞,能保持其“永生性”及單克隆性,具有強大的增殖、多向分化潛能,是內膜上皮及間質(zhì)細胞之始原,可以逃逸免疫監視,主動(dòng)削弱局部免疫功能,改造周?chē)h(huán)境,以利于自身生長(cháng)。
臨床癥狀
1. 繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重:痛經(jīng)是腺肌病特有的癥狀,60%以上的腺肌病患者出現過(guò)痛經(jīng)癥狀。最初可能只有月經(jīng)來(lái)潮時(shí)中下腹疼痛,隨著(zhù)時(shí)間的推移,下腹疼痛程度逐漸加重,疼痛時(shí)間延長(cháng),甚至到難以忍受的程度。在然后會(huì )出現非月經(jīng)期也會(huì )出現疼痛。

2. 子宮增大:腺肌病是內膜組織出現在子宮肌層,隨著(zhù)內膜組織的生長(cháng),會(huì )導致子宮增大。

3. 月經(jīng)過(guò)多:主要是和子宮內膜面積增加、子宮肌層纖維增生使子宮肌層收縮不良、子宮內膜增生因素有關(guān)。

4. 貧血:隨著(zhù)病情的進(jìn)展,月經(jīng)量過(guò)多會(huì )進(jìn)一步進(jìn)展可繼發(fā)失血性貧血和感染等并發(fā)癥。

5. 不孕:約20%以上的腺肌病患者合并不孕,同時(shí)腺肌病患者在妊娠后容易出現流產(chǎn)、死產(chǎn)以及不良妊娠。包括胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥。生育能力嚴重受到影響。

6. 壓迫癥狀:腺肌病導致子宮增大,由于子宮的解剖位置特殊,容易壓迫直腸和膀胱,出現便秘和尿道癥狀(尿頻、尿急)。
治療
藥物治療
藥物治療是常用的治療方法,近年來(lái)研究重點(diǎn)多集中于米非司酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)及左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)。

1. 米非司酮
米非司酮具有抗孕激素作用可維持無(wú)排卵狀態(tài),本身無(wú)孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素的活性,但具有降低激素使異位內膜出現低反應性,直接作用于內膜抑制其增生及分泌,促進(jìn)凋亡,減少生長(cháng)潛能,同時(shí)也作用于下丘腦-垂體-卵巢軸,促使性激素水平異常而影響子宮內膜的增生,從而達到治療子宮腺肌病的目的。

2. GnRH-a
主要通過(guò)2個(gè)方面對腺肌病進(jìn)行治療,首先作用于下丘腦-垂體-卵巢軸,抑制相關(guān)激素的釋放,抑制雌激素的分泌來(lái)減少子宮內膜的增生。其次是直接作用于外周組織細胞,通過(guò)調控生長(cháng)因子影響細胞的有絲分裂,抑制子宮內膜的增生。

3. LNG-IUS
LNG-IUS是一種長(cháng)效可靠的新型激素宮內避孕系統,通過(guò)每天釋放左炔諾孕酮到宮腔,除了避孕外還可減少月經(jīng)量,使經(jīng)期縮短,減輕痛經(jīng)。同時(shí)對內膜細胞的增殖并促進(jìn)其凋亡,使內膜形態(tài)萎縮且功能處于低落狀態(tài),從而使異位內膜的功能也相應地處于低落狀態(tài),以達到治療的目的。

4. 中藥
中醫認為腺肌病屬于“痛經(jīng)”、“癮瘕”范疇。有研究從血瘀而治,用活血化瘀方治療,可以改善痛經(jīng)、月經(jīng)量多的癥狀,但對經(jīng)期延長(cháng)療效不明顯。

5.地諾孕素
地諾孕素即唯散寧是新一代的治療腺肌病的藥物 ,也是目前全球唯一一個(gè)治療子宮腺肌病專(zhuān)用藥物。除了通過(guò)介導下丘腦-垂體-卵巢軸抑制卵巢功能外,還可抑制雌激素代謝酶的合成從而降低雌激素水平。通過(guò)多種機制達到對子宮腺肌病的治療作用。

手術(shù)治療
手術(shù)是子宮腺肌病治療的主要方案,分為根治手術(shù)和保守手術(shù),前者可以防止復發(fā)但需要摘除子宮,后者可以保留子宮,但有復發(fā)風(fēng)險。

1. 子宮腺肌病根治手術(shù)
子宮全切術(shù)包括經(jīng)腹切除、經(jīng)陰道切除及腹腔鏡切除三種方式。經(jīng)腹切除臨床應用時(shí)間最久,手術(shù)相對簡(jiǎn)便,手術(shù)視野開(kāi)闊,便于術(shù)者進(jìn)行操作,對切除的子宮大小無(wú)限制,但對患者損傷較大。經(jīng)陰道切除是利用女性自然生理通道,創(chuàng )傷小,對腹腔內結構干擾少,術(shù)后排氣時(shí)間短,下床活動(dòng)時(shí)間早,住院時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。腹部無(wú)瘢痕、美觀(guān)、醫療費用低、切口疼痛輕。尤其對肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病等內科合并癥不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者,更是一種理想的術(shù)式,但因受手術(shù)野的限制,術(shù)前要考慮子宮的大小、活動(dòng)度及陰道的彈性和容量、是否有附件包塊等。腹腔鏡切除既有開(kāi)腹手術(shù)的清晰視野、又可避免陰式手術(shù)不能了解腹腔情況的弊病,同陰式子宮切除術(shù)一樣具有損傷小、恢復快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)操作簡(jiǎn)單、易掌握、手術(shù)時(shí)間明顯短于其他術(shù)式。

2. 子宮腺肌病保守手術(shù)
2.1子宮腺肌病病灶切除術(shù)
適用于年輕、要求保留生育功能的子宮腺肌瘤患者,該方案一般能剔除干凈,可明顯改善癥狀,增加妊娠機會(huì )。但對彌漫型子宮腺肌病患者進(jìn)行大部分切除后,妊娠率較低,但仍然具有一定治療價(jià)值。

2.2子宮內膜及基層切除術(shù)
對輕癥患者的月經(jīng)量及痛經(jīng)有明顯改善,但對中、重度患者無(wú)效。同時(shí)子宮肌層血管位于5mm以下,如果病灶過(guò)深可導致出血,且有可能導致閉經(jīng)或造成盆腔子宮內膜種植、宮腔粘連、積血、流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥。

2.3腹腔鏡下子宮肌層電凝術(shù)
通過(guò)子宮病灶電凝可引起子宮肌層內病灶壞死,以達到治療的目的。但是手術(shù)比較難判斷電凝是否完全,因此沒(méi)有手術(shù)切除準確。術(shù)后瘢痕較小、而子宮肌壁電凝術(shù)后病灶被瘢痕組織所代替,子宮壁的瘢痕寬大,彈性及強度降低,有術(shù)后妊娠子宮破裂的危險。

2.4聚焦超聲消融手術(shù)(FUAS)
工作原理為通過(guò)超聲引導將體外超聲波聚焦至病變組織,使局部組織溫度上升至60℃以上,引起病變組織凝固性壞死,而不損傷周?chē)M織,是一種無(wú)創(chuàng )治療方案。近年來(lái)隨著(zhù)靶向精度的提高和消融功率的精確控制,FUAS治療均無(wú)嚴重并發(fā)癥報道,顯著(zhù)改善術(shù)后生育功能。但術(shù)前需要嚴格腸道準備、具備安全的聲通道,符合FUAS的治療標準,并非所有患者都能使用。

介入治療
1. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)
子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)是通過(guò)栓塞病灶的供血動(dòng)脈,切斷其營(yíng)養來(lái)源,使其自然萎縮而達到治療目的,臨床效果較好。與手術(shù)治療相比對疼痛程度更低、恢復時(shí)間更短。但亦有研究顯示約5%接受UAE治療的患者可出現出血、感染、年齡相關(guān)的卵巢功能下降等并發(fā)癥。

預后
子宮腺肌病癥狀嚴重時(shí)可影響女性身體、心理、社會(huì )和經(jīng)濟等方面的生活質(zhì)量,保守手術(shù)有一定復發(fā)風(fēng)險。
疾病病因 疾病癥狀 治療方式
病因
1. 細菌
大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等是引起慢性宮頸炎最為常見(jiàn)的細菌性病原體。這種細菌能夠通過(guò)宮頸的細小傷口進(jìn)入宮頸的深層組織從而造成一些炎癥。

2. 衣原體
常見(jiàn)的衣原體以性傳播為主,容易引發(fā)宮頸炎不孕癥及輸卵管炎等,通過(guò)接觸宮頸管上皮細胞而感染女性生殖道,進(jìn)一步對宮頸、尿道、輸卵管等造成侵害。衣原體是一種條件致病微生物,當女性由于分娩或者人工流產(chǎn)等原因引起機體免疫功能下降、內分泌發(fā)生變化,以致生殖道會(huì )有一部分的改變,對外界的防御功能下降,病原體就很容易侵犯到人體內。

3. 滴蟲(chóng)
滴蟲(chóng)性陰道炎在女性婦科疾病中較為常見(jiàn),當治療不徹底容易導致炎癥蔓延誘發(fā)宮頸炎。

4. 病毒
單純皰疹病毒和人乳頭病毒是引起慢性宮頸炎的主要原因。當生殖道出現病毒感染時(shí),會(huì )顯著(zhù)增加宮頸炎或者宮頸癌的發(fā)生率。

5. 淋病雙球菌
淋病雙球菌容易通過(guò)陰道黏膜,能夠直接侵犯宮頸管上皮細胞,容易誘發(fā)急性感染,當治療不及時(shí)或徹底,可轉變?yōu)槁詫m頸炎。

6. 局部損傷
宮頸損傷之后更容易導致細菌、病毒等感染。一般是流產(chǎn)、分娩及宮腔檢查等造成的子宮頸損傷。

7. 化學(xué)物質(zhì)
部分女性為保持陰道衛生,經(jīng)常使用堿性或酸性液體進(jìn)行沖洗,頻率過(guò)高會(huì )導致陰道菌群失衡,進(jìn)而誘發(fā)宮頸炎。
臨床癥狀
1.急性宮頸炎
大部分患者無(wú)癥狀。有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多,呈黏液膿性,陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感。此外,可出現經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染,可出現尿急、尿頻、尿痛。

2.慢性宮頸炎
慢性子宮頸炎多無(wú)癥狀,少數患者可有持續或反復發(fā)作的陰道分泌物增多,淡黃色或膿性,性交后出血,月經(jīng)間期出血,偶有分泌物刺激引起外陰瘙癢或不適。
治療
主要為抗生素藥物治療??筛鶕煌闆r采用經(jīng)驗性抗生素治療及針對病原體的抗生素治療。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染,因此,若為淋菌性子宮頸炎,治療時(shí)除選用抗淋病奈瑟菌藥物外,同時(shí)應用抗衣原體感染藥物。合并細菌性陰道病應同時(shí)治療細菌性陰道病,否則將導致子宮頸炎持續存在。
若子宮頸炎患者的病原體為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體,應對其性伴進(jìn)行相應檢查及治療。

預后
臨床癥狀一般在治療后1~2周內緩解或消失,多數患者可以治愈,但該病如果保護不當容易出現復發(fā),經(jīng)不完全統計約8%~25%的女性會(huì )出現復發(fā)。

預防
日常生活中養成良好的衛生習慣,患者謹遵醫囑,配合治療,確保殺滅病原菌,達到治療目的。治療期間禁止性生活,診斷為宮頸炎的女性需要接受HIV、淋病奈瑟菌、支原體等檢測。

治愈后,夫妻同房正確使用避孕套,避免過(guò)度陰道沖洗,打亂正常菌群,調整作息時(shí)間,規律飲食,適當鍛煉增強免疫力。
疾病病因 疾病癥狀 治療方式
病因
宮頸癌的病因主要包括人類(lèi)乳頭瘤病毒(HPV)感染。長(cháng)期持續的高危型HPV感染是導致宮頸癌發(fā)生的主要原因。HPV是一種常見(jiàn)的性傳播病毒,有超過(guò)130種類(lèi)型的HPV可能感染人類(lèi)。其中,與宮頸癌相關(guān)的有16、18、31、33、35、39、45、51、52、58、59、66、68、82等,其中16和18最為密切。

除了HPV感染,其他因素也可能增加宮頸癌的風(fēng)險。例如,吸煙可以增加患宮頸癌的風(fēng)險,因為煙草中的致癌物質(zhì)可以損害宮頸細胞。多性伴侶和性生活過(guò)早也可能增加感染HPV和患宮頸癌的風(fēng)險。此外,生育多個(gè)子女也可能與宮頸癌的發(fā)病有關(guān)。

除了這些風(fēng)險因素,還有一些基因和環(huán)境因素也可能影響宮頸癌的發(fā)生。例如,某些基因變異可能使個(gè)體更容易感染HPV并患上宮頸癌。接觸放射線(xiàn)、化學(xué)物質(zhì)、職業(yè)暴露等也可能增加患宮頸癌的風(fēng)險。

總的來(lái)說(shuō),宮頸癌的病因比較復雜,既有感染性因素,也有非感染性因素。預防宮頸癌需要針對這些風(fēng)險因素采取有效的措施,包括接種HPV疫苗、避免吸煙、減少多性伴侶和性生活過(guò)早等。
臨床癥狀
宮頸癌早期一般沒(méi)有癥狀,往往在體檢篩查時(shí)發(fā)現。但隨著(zhù)病情的進(jìn)展會(huì )出現陰道不規則出血、陰道異常排液等癥狀。如果侵犯到周?chē)M織,會(huì )引發(fā)對應的臨床癥狀,如尿頻、尿急、下腹墜脹等。宮頸癌晚期會(huì )出現輸尿管梗阻、腎盂積水、腎功能障礙、消瘦乏力等癥狀。

臨床檢查
1.HPV篩查和細胞學(xué)檢查
HPV感染是引起宮頸癌的主要原因,臨床醫生通過(guò)刷子取樣器去宮頸部位部分細胞進(jìn)行細胞診斷和HPV檢測,主要目的是對宮頸癌的癌前病變進(jìn)行檢查。

2.陰道鏡
通過(guò)陰道鏡可直觀(guān)的觀(guān)察子宮頸的狀態(tài),同時(shí)可以保留圖像,有利于評估治療前后的療效。陰道鏡檢查受到陰道分泌物的影響,因此建議檢查前72h禁性生活,48h禁止陰道內用藥,避免結果出現較大偏差。

3.影像學(xué)
評估子宮頸癌可采用陰道超聲、CT、MRI等方式,影像學(xué)可以確定腫瘤的具體位置、大小以及對周?chē)那址盖闆r。

4.血清標志物
子宮頸癌患者血清學(xué)檢查,相關(guān)腫瘤標志物會(huì )出現升高,如甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原標志物(CA199、CA125)等,但血清標志物通常用于輔助診斷和術(shù)后的隨訪(fǎng)。

5.病理活檢
子宮頸癌確診的金標準,通過(guò)陰道鏡或者手術(shù)取部分組織,病理科制作切片進(jìn)行活檢。
治療
根據臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫療技術(shù)水平及設備條件等,綜合考慮制定適當的個(gè)體化治療方案。采用手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療。

手術(shù)治療
1. 宮頸錐切術(shù)
通過(guò)由外向內呈圓錐形切除子宮頸,包括冷刀錐切和環(huán)形電切術(shù)2類(lèi)。

2. 全子宮切除術(shù)
切除字宮頸和子宮體,一般有經(jīng)陰道切除、腹腔鏡切除和開(kāi)腹切除3類(lèi)。

3. 根治性子宮切除術(shù)
目前臨床上標準的宮頸癌手術(shù),在廣泛性全子宮切除后,對區域淋巴結進(jìn)行全部清除。

4. 改良根治性子宮切除術(shù)
切除范圍小于根治性子宮切除術(shù),減少了對子宮周?chē)M織,血管跟神經(jīng)的損傷。

5. 根治性子宮頸切除術(shù)
包括宮頸切除術(shù)和盆腔淋巴結清掃術(shù),因子宮體未切除,因此保留了生育功能,該術(shù)式療效和并發(fā)癥與根治性子宮切除術(shù)相似,部分有生育要求的患者可達到足月妊娠。

放射治療
根治性放療:適用于部分IB2期和IIA2期和IIB~IVA期患者和全身情況不適宜手術(shù)的IA1~IB1/IIA1期患者;輔助性放療:適用于手術(shù)后病理檢查發(fā)現有中、高危因素的患者;姑息性放療:適用于晚期患者局部減瘤放療或對轉移病灶姑息放療。

全身治療
包括化療和靶向治療、免疫治療?;熤饕糜谕砥?、復發(fā)轉移患者和根治性同期放化療,也可用于手術(shù)前后的輔助治療。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、拓撲替康等。 常用靶向藥物主要是貝伐珠單抗,常與化療聯(lián)合應用。免疫治療如PD-1/PD-L1抑制劑等也已在臨床試用中。

預后
與臨床期別、病理類(lèi)型等密切相關(guān),有淋巴轉移者預后差。

預防
子宮頸癌是可以預防的腫瘤。1推廣HPV預防性疫苗接種,通過(guò)阻斷HPV感染預防子宮頸癌的發(fā)生;2普及、規范子宮頸癌篩查,早期發(fā)現SIL;及時(shí)治療高級別病變,阻斷子宮頸浸潤癌的發(fā)生;3開(kāi)展預防子宮頸癌知識宣教,提高預防性疫苗注射率和篩查率,建立健康的生活方式。
疾病病因 疾病癥狀 治療方式
病因
具體發(fā)病機制尚不明確,與多因素影響有關(guān)。剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)、肌瘤剜除術(shù)和宮腔鏡手術(shù)等子宮損傷性手術(shù)的女性,其中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠最為常見(jiàn)。

發(fā)病機制
1.剖宮產(chǎn)后子宮內膜間質(zhì)缺乏或有缺陷,瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎;受精卵在上述薄弱處著(zhù)床后,滋養細胞可直接侵入子宮肌層,并不斷生長(cháng),絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁而發(fā)生子宮破裂出血。

2.多次剖宮產(chǎn)史,瘢痕面積增大,子宮前壁下段纖維增生及創(chuàng )傷修復而出現缺損,瘢痕組織形成縫隙或空洞。亦有人認為與剖宮產(chǎn)次數無(wú)關(guān),而與子宮下段形成不良有關(guān);如與臀位剖宮產(chǎn)有明顯關(guān)系,據文獻報道,有31%瘢痕妊娠發(fā)生于臀位剖宮產(chǎn)術(shù)后。

3.子宮內膜炎,子宮蛻膜發(fā)育不良,亦不排除子宮切口部位某種慢性炎癥因子對受精卵的趨化作用,使其在此著(zhù)床,受精卵著(zhù)床后可能因為血供不良,絨毛部分伸展到子宮下段切口甚至宮頸部位,因峽部管腔狹窄不利于妊娠囊的發(fā)育,常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規則陰道流血。
臨床癥狀
停經(jīng)是最先發(fā)生的癥狀,瘢痕妊娠懷孕早期孕婦一般不會(huì )出現明顯的不適。
隨著(zhù)妊娠時(shí)間的增加,瘢痕妊娠孕婦可出現陰道無(wú)痛性出血,約在5~16周時(shí)間段內出現,但身體無(wú)明顯不舒服癥狀。陰道流血可伴有輕度腹痛,部分患者僅有腹部輕度疼痛,但出現的時(shí)間不統一。
隨著(zhù)妊娠時(shí)間繼續延長(cháng),由于瘢痕組織彈性能力較弱,相對于子宮肌層較為薄弱,隨著(zhù)子宮的不斷增大,瘢痕組織容易出現破裂,此時(shí)孕婦會(huì )表現為劇烈腹痛、陰道大出血并出現休克,嚴重者直接威脅生命安全。

臨床檢查
1.超聲檢查
瘢痕妊娠診斷的一線(xiàn)診斷方法。經(jīng)陰道超聲檢查其診斷準確率達85%以上。不同的影像學(xué)醫生對陰道超聲影像學(xué)的診斷標準有細微的差別,但基本如下:(1)子宮內無(wú)妊娠囊;(2)子宮頸管內見(jiàn)妊娠囊;(3)妊娠囊生長(cháng)在子宮峽部前壁;(4)膀胱和妊娠囊之間肌層菲薄或有缺損。有臨床研究采用陰道超聲聯(lián)合腹部B超同時(shí)進(jìn)行診斷,陰道超聲在探及妊娠囊和子宮瘢痕的關(guān)系以后,再輔以全腹B超掃描,后者可提供膀胱曲面斷層圖像,精確測量膀胱與子宮間之間的距離。目前彩色或能量多普勒三維成像技術(shù)也用于診斷瘢痕妊娠,可提高對瘢痕妊娠的診斷率。

2.MRI檢查
MRI具有軟組織分辨率高、多方位和多層面成像的特點(diǎn),克服了超聲有時(shí)對妊娠物滯留與局部種植鑒別困難的缺點(diǎn),成為診斷瘢痕妊娠的金標準。MRI能清晰的分辨子宮壁各層組織,在診斷過(guò)程中不受胎兒遮擋的影響,并且可以測量瘢痕內體積容量,為局部應用藥物如甲氨蝶呤治療提供評估,還可以幫助手術(shù)醫師進(jìn)行手術(shù)定位。MRI檢查費用較高,MRI不作為常規檢查,僅用于高度懷疑瘢痕妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不能確診時(shí)。

3.宮腹腔鏡檢查
宮腔鏡檢查使宮頸和子宮腔擴張,可以了解胚胎著(zhù)床位置,明確診斷,但有發(fā)生大出血的危險,應在具備急救措施的情況下方可考慮應用。

4.其他檢查
(1)數字減影血管造影技術(shù),其特點(diǎn)是圖像清晰,分辨率高,可觀(guān)察血管病變,為介入治療提供真實(shí)的立體圖像,并可根據圖像顯示的血管分布、粗細等信息選擇進(jìn)行子宮動(dòng)脈化療藥物注射或子宮動(dòng)脈栓塞,可用于急性大出血的病例。
(2)絨毛膜促性腺激素(HCG)由胎盤(pán)的滋養層細胞分泌,宮內妊娠時(shí)48h血清HCG滴度上升超過(guò)60%,瘢痕妊娠時(shí)由于瘢痕局部血運較差,其48h的血清HCG滴度上升低于50%,這一特征可用于瘢痕妊娠的早期診斷。
治療
1.期待治療
即不采取手術(shù)、藥物干預,僅僅密切關(guān)注身體變化,適用于2種情況:(1)患者有強烈的生育欲望。超聲提示孕囊朝宮腔內生長(cháng),而且需在嚴密的超聲監測下,方可考慮繼續妊娠;(2)用于生命體征平穩、癥狀輕微的完全流產(chǎn)型患者。臨床上一般不推薦,因為隨時(shí)可能出現子宮破裂危及生命的風(fēng)險。

2.藥物治療
孕婦無(wú)陰道大出血、生命體征平穩、無(wú)子宮破裂征兆、瘢痕與膀胱距離小于2mm可以選擇藥物治療。常用藥物包括氨甲喋呤、米非司酮等。

3子宮病灶切除術(shù)聯(lián)合修補術(shù)
當出現大出血、有子宮破裂風(fēng)險、孕囊突向子宮肌層、保守治療無(wú)效可采用子宮病灶切除術(shù)聯(lián)合修補術(shù),主要有腹腔鏡、經(jīng)陰道手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)三種方式,需要根據患者的具體情況選擇具體的方式。

4.清宮術(shù)
當B超檢查提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為內生型、妊娠囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度大于或等于。3.5mm、孕囊血供較少,可選擇清宮術(shù)。目前有報道,采用聚焦超聲消融手術(shù)與清宮術(shù)聯(lián)合治療,可避免清宮時(shí)大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥,且住院時(shí)間較短、恢復較快。

5.宮腔鏡
宮腔鏡下可直觀(guān)看到孕囊及周?chē)难?,術(shù)中可減少大出血及子宮穿孔的風(fēng)險,有手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)。該方案可避免了藥物的毒性反應及介入的創(chuàng )傷性和昂貴費用。

6.子宮切除術(shù)
子宮切除術(shù)是在其他治療無(wú)效時(shí)才考慮的治療方法,雖然創(chuàng )傷較大,但在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中仍有重要地位。在醫療設施有限的基層醫院,對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血及有生命危險的患者,子宮切除可達到及時(shí)有效的止血目的,挽救患者的生命。

預后
瘢痕部妊娠如果妊娠囊向宮腔方向生長(cháng),胎兒可能會(huì )存活并至足月分娩;但是如果妊娠囊深入瘢痕處肌層生長(cháng),在妊娠早期即可導致子宮破裂或大出血,嚴重威脅母胎生命。

預防
對瘢痕妊娠的預防是一個(gè)尚未完全解決的問(wèn)題,首先要嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,重視剖宮產(chǎn)的手術(shù)技巧,提高手術(shù)質(zhì)量,在剖宮產(chǎn)術(shù)縫合子宮切口時(shí),應用優(yōu)質(zhì)吸收縫線(xiàn),正確對合,避免子宮蛻膜內翻入切口,以防切口缺陷;術(shù)時(shí)良好止血,避免血腫,術(shù)后適當使用抗生素,減少感染,避免子宮切口的不良愈合。
疾病病因 疾病癥狀 治療方式
概述
胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)的絨毛部分或全部侵入子宮肌層的一組疾病。按照胎盤(pán)植入的深淺,可以分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入及穿透性胎盤(pán)植入。

類(lèi)型
胎盤(pán)植入可根據胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層的深度分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、穿透性胎盤(pán)植入
胎盤(pán)粘連:胎盤(pán)絨毛與子官肌層間蛻膜組織缺失侵入子宮肌層。
胎盤(pán)植入:胎盤(pán)絨毛深入子宮肌層之間。
穿透性胎盤(pán)植入:胎盤(pán)絨毛穿過(guò)子宮肌層到達或超過(guò)子宮漿膜面、甚至侵入子宮相鄰器官。也可根據植入的面積分成完全性和部分性胎盤(pán)植入。

病因
常見(jiàn)的高危因素為前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔史、胎盤(pán)植人史、多次流產(chǎn)史、高齡妊娠等。

發(fā)病機制
具體的機制尚不明確,認為與子宮內膜受損有關(guān),認為與以下機制有關(guān)。
1. 蛻模發(fā)育不全與缺失
正常妊娠的女性由卵巢分析的雌激素、孕激素等作用于子宮內膜,子宮內膜基底細胞就會(huì )出現分化變成蛻模細胞。在整個(gè)過(guò)程中,伴隨著(zhù)子宮螺旋動(dòng)脈重鑄和滋養層細胞的浸潤,對胚胎的正常著(zhù)床和維持起著(zhù)重要作用。在體外研究中,瘢痕蛻膜中滋養細胞入侵能力顯著(zhù)高于無(wú)瘢痕蛻膜,在發(fā)生胎盤(pán)植入的胎盤(pán)組織中,蛻膜缺失部分的滋養細胞數量、細胞融合現象明顯多于蛻膜完整部分和正常胎盤(pán),說(shuō)明蛻膜缺失或發(fā)育不全是導致胎盤(pán)植入發(fā)生的重要原因

2. 滋養層細胞侵襲力增強
胎盤(pán)組織具有高度侵襲性,正常的妊娠,胎盤(pán)種植后開(kāi)始增殖形成柱狀細胞,通過(guò)侵襲形成絨毛外滋養細胞、間質(zhì)性滋養細胞、血管性滋養細胞等。絨毛外滋養細胞侵襲在正常妊娠中起到重要作用,功能異常與多種妊娠相關(guān)疾病相關(guān)。胎盤(pán)植入患者絨毛外滋養細胞侵襲力增強,并受到多種蛋白酶、細胞因子、炎癥介質(zhì)調控及相關(guān)轉化因子的影響,但具體的機制尚不明確,有待進(jìn)一步研究。

3. 子宮螺旋動(dòng)脈重鑄異常
妊娠子宮需要從非孕期的高阻力低容量的狀態(tài)轉變?yōu)榈妥枇Ω呷萘繝顟B(tài),這個(gè)過(guò)程稱(chēng)為子宮螺旋動(dòng)脈重鑄。有以下5個(gè)步驟:(1)血管內皮形成空泡,血管平滑肌腫脹;(2)間質(zhì)性滋養細胞侵襲子宮基底層和血管平滑肌,使子宮螺旋動(dòng)脈血管變脆弱;(3)血管性滋養細胞進(jìn)入子宮螺旋動(dòng)脈;(4)纖維蛋白樣物質(zhì)代替原有血管平滑??;(5)血管內皮再生。重鑄后的血管直徑為原來(lái)的4倍。臨床研究發(fā)現胎盤(pán)植入患者的子宮螺旋動(dòng)脈重鑄明顯異常,同時(shí)受到血管內皮生長(cháng)因子的調控,被認為可能與蛻膜缺失高度相關(guān)。
臨床癥狀
1. 產(chǎn)前妊娠階段
此階段的胎盤(pán)植入患者通常無(wú)臨床表現,但患者如果是前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入在產(chǎn)前可能會(huì )出現反復發(fā)作的無(wú)痛性陰道流血。如果為穿透性胎盤(pán)植入合并子宮破裂的患者會(huì )出現突發(fā)性腹痛,并伴有胎兒及孕婦血壓、心率變化,如出血嚴重伴有低血壓、休克等癥狀。

2. 分娩階段
此階段主要以產(chǎn)科醫生發(fā)現,胎盤(pán)植入患者分娩后胎盤(pán)娩出不完整,胎盤(pán)母體面不完整,分娩30min后仍不能胎盤(pán)自行剝離,伴或者不伴有陰道流血,人工剝離時(shí)發(fā)現粘連緊密剝離困難。

3. 伴隨癥狀
胎盤(pán)滯留在宮腔內,容易引發(fā)產(chǎn)后出血和感染。出血常表現為面色蒼白、脈搏變弱、口渴、血壓下降等。感染以陰道出血、腹痛、發(fā)熱為主,嚴重的出現膿毒血癥、感染性休克等。

臨床檢查
1. 實(shí)驗室檢查
胎盤(pán)植入最害怕出血,通過(guò)血常規等常規檢查判斷胎盤(pán)植入患者是否出現出血情況,如果已經(jīng)發(fā)生貧血,需要及時(shí)進(jìn)行干預糾正。

2. 超聲檢查
影像學(xué)檢查X線(xiàn)、CT都是有輻射的,不適用于孕婦的檢查。超聲檢查是利用超聲波的穿透性以及回聲進(jìn)行檢查,對孕婦沒(méi)有傷害,目前是婦產(chǎn)科主要的影像學(xué)檢查方式之一。超聲是診斷胎盤(pán)植入的首選方法,通過(guò)腹部或陰道超聲可以判斷胎盤(pán)位置,預測胎盤(pán)植入。

3. MRI檢查
通常相對于超聲,MRI檢查具有更高的敏感性和特異性,但對于胎盤(pán)植入2種檢查無(wú)顯著(zhù)的差別,由于MRI檢查費用高于超聲檢查,因此不作為常規檢查,而在評估子宮后壁胎盤(pán)植入、侵入肌層的深度、宮旁組織及膀胱等受累程度中有一定臨床意義。
治療
治療方法包括根治性治療和保守治療2大類(lèi),前者以子宮切除為主,后者是在產(chǎn)科各種止血方法和介入醫學(xué)的發(fā)展條件下保留子宮的保守手術(shù)。
1. 剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)
國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南上建議進(jìn)行全子宮切除。這種方案優(yōu)勢是當無(wú)法及時(shí)輸血或產(chǎn)后護理條件有限時(shí),可減少術(shù)中大出血的風(fēng)險。但相關(guān)并發(fā)癥也較多,如30%泌尿系統發(fā)生損傷、印象卵巢內分泌功能引起卵巢早衰。

2. 胎盤(pán)原位保留
當胎盤(pán)植入的面積相對較小,尚未危及到生命安全,同時(shí)患者要求保留子宮,可采用藥物靜脈注射,然后進(jìn)行輔助治療。此方法可以使大多數殘留的胎盤(pán)自動(dòng)或人工輔助排除,而少數殘留在子宮壁的胎盤(pán)可以完全吸收,對于保留生育能力方面具有重要意義。

3. 血管內介入手術(shù)
胎盤(pán)植入手術(shù)中剝離胎盤(pán)是否發(fā)生出血和出血量的多少是很難控制的,通常還伴隨著(zhù)輸尿管和膀胱的損傷,最后為了挽救生命不得不切除子宮。近年來(lái)隨著(zhù)介入手術(shù)的高速發(fā)展,髂內動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及盆腔動(dòng)脈阻斷可很大程度減少子宮血供。但該方案麻醉方式要求較高、耗時(shí)較長(cháng)、有輻射等缺點(diǎn)。

4. 局部子宮切除修補術(shù)
發(fā)生胎盤(pán)植入時(shí)通常子宮下段肌組織薄弱而不能有效收縮,部分胎盤(pán)不能娩出,進(jìn)而可導致胎盤(pán)附著(zhù)處出血不止?,F有的研究中應用髂內動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合部分子宮壁切除后子宮重建,有效地減少了術(shù)中出血且保留了子宮。同時(shí)有研究用預防性腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)替換髂內動(dòng)脈球囊阻斷術(shù),植入子宮肌層的胎盤(pán)不分離而直接進(jìn)行切除,該方法耗時(shí)短,同時(shí)也可避免繼發(fā)性手術(shù)損傷。但該方案費用昂貴,臨床上需要根據患者的病情及條件在進(jìn)行選擇。

5. 子宮壓迫縫合術(shù)
大出血時(shí)手術(shù)縫合是最基本、最有效的止血方法。子宮壓迫縫合分為宮體壓迫縫合、子宮下段-宮頸壓迫縫合、全層縫合三大類(lèi)縫合技術(shù),包括 12 種不同縫合方法。而目前改良的子宮壓迫縫合術(shù)對操作者和醫療條件要求較低,各種縫合方法單獨或者聯(lián)合使用可能會(huì )為患者保留子宮帶來(lái)最大益處。

6. 聚焦超聲消融手術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)
陰道分娩后診斷明確的生命體征平穩、強烈要求保留子宮、胎盤(pán)植入面積≤1/2子宮壁面積、子宮收縮好無(wú)明顯出血的胎盤(pán)植入患者,可考慮使用聚焦超聲消融手術(shù)治療1周后在超聲引導下行宮腔鏡下殘余胎盤(pán)組織切除術(shù),而植入子宮肌層的胎盤(pán)組織暫不切除,待其自然吸收。但該方法可以出現當消融后壞死的胎盤(pán)組織在完全排出之前長(cháng)時(shí)間保留在宮腔時(shí),患者可能會(huì )發(fā)生感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。

7. 宮腔填塞或球囊壓迫
宮腔紗布填塞和球囊壓迫可作為產(chǎn)后出血開(kāi)腹子宮切除前的補救措施,其成功率在 75.5%~100%之間。宮腔填塞操作簡(jiǎn)單、方便,但操作不當可引起隱性出血、感染、子宮創(chuàng )傷等。宮腔球囊填塞操作簡(jiǎn)潔,快速有效,可控性好且無(wú)需先進(jìn)醫療設備。在嚴重盆腔粘連,盆腔動(dòng)脈結扎、子宮縫合很難操作時(shí),可快速減少出血,為進(jìn)一步治療爭取時(shí)間。通常球囊放置及宮腔填塞時(shí)間不超過(guò) 48 h,但球囊費用較宮腔填紗費用高,所以,當患者經(jīng)濟和醫療條件有限時(shí),宮腔填塞不失為一種好辦法。

預后
胎盤(pán)植入是婦產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥,但隨著(zhù)早期發(fā)現后及時(shí)進(jìn)行綜合干預,大部分患者是可以保留子宮的。

日常護理
孕婦需要充分補充營(yíng)養,但注意控制體重,平時(shí)做好外陰部位的清潔工作。對確診胎盤(pán)植入的患者,出現輕微陰道流血現象,及時(shí)就醫。家屬協(xié)助孕婦做好清潔工作,給孕婦打氣,消除心理負擔和焦慮情緒。
疾病病因 疾病癥狀 治療方式
概述
子宮內膜癌是女性生殖道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,近年來(lái)流行病學(xué)統計發(fā)現有逐年上升且年輕化的趨勢,好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性,是婦科惡性腫瘤常見(jiàn)的死亡原因。

類(lèi)型
根據發(fā)病機制和生物學(xué)行為分為
I型子宮內膜癌:占大多數,預后較好,患者一般較年輕,伴有高血壓、糖尿病等疾病
II型子宮內膜癌:惡性程度高,預后不好,常見(jiàn)于老年體弱女性。

病因
病因尚不明確

誘發(fā)及影響因素
1.肥胖
體重超過(guò)標準體重的15%,危險性會(huì )增加3倍,尤其是五短身材,手足纖小的“中心”肥胖者。肥胖會(huì )使體內性激素結合蛋白降低,雌性激素水平增高。同時(shí)腎上腺分析的雄烯二酮可以在脂肪組織中轉化為雌酮,脂肪含量越多轉化越強,導致體內雌激素水平過(guò)高,長(cháng)期刺激子宮內膜會(huì )出現異常增生出現癌變。

2.不孕不育
未孕者比生育一胎的人患上子宮內膜癌的幾率高1倍。不孕不育常見(jiàn)的原因以無(wú)排卵或黃體功能不良為主,這類(lèi)女性長(cháng)期處于月經(jīng)紊亂,子宮內膜持續受到雌激素的刺激,出現異常增生出現癌變。

3.初潮早及絕經(jīng)延遲
初潮早及絕經(jīng)延遲,子宮內膜受到雌激素刺激的機會(huì )增多,這與排卵異常有關(guān),也是長(cháng)期雌激素刺激有關(guān)。

4.多囊卵巢綜合征
多囊卵巢綜合征患者卵巢濾泡持續時(shí)間較長(cháng),但無(wú)法形成成熟的卵泡而進(jìn)行排卵,這促使子宮內膜一直處于雌激素的刺激。由于缺乏孕酮的調節和周期性脫落,導致子宮內膜增生異常。同時(shí)多囊卵巢綜合征患者的雄激素水平是正常女性的30倍,而雄激素可轉化為雌酮刺激內膜增生。

5.卵巢腫瘤
卵巢腫瘤具有分泌雌激素的功能,導致月經(jīng)不調,臨床上表現為經(jīng)期延長(cháng),淋漓不盡,絕經(jīng)后陰道出血等。過(guò)量的雌激素刺激子宮內膜導致內膜異常增生出現癌變。
臨床癥狀
1. 陰道出血
出現不規則陰道流血,少量或者中等量,通常會(huì )被誤會(huì )是月經(jīng)不調。絕經(jīng)期女性通常以間斷性陰道出血為主,部分可表現出少量陰道血性分泌物。

2. 陰道排液
早期通常為稀薄白色分泌物或者出現少量帶血白帶。如果出現感染可出現膿性分泌物并伴有異味。

3. 疼痛
疼痛是惡性腫瘤都存在的特點(diǎn),子宮內膜癌通過(guò)刺激子宮收縮,導致下腹部陣發(fā)性疼痛。絕經(jīng)后的女性由于宮頸管狹窄,容易出現宮腔分泌物無(wú)法順利排出而出現感染,出現疼痛合并發(fā)熱現象。隨著(zhù)病情的進(jìn)展,可并發(fā)腰痛、下肢疼痛等。

4. 腹部包塊
早期子宮內膜癌本身不會(huì )有明顯的包塊,但子宮內膜癌患者容易合并子宮肌瘤、宮腔積液等,此時(shí)可觸摸到明顯的包塊。

除此之外,由于惡性腫瘤中晚期可能出現轉移,而引起其他部位的種植并誘發(fā)對應的臨床癥狀,如下肢水腫、腎積水、消瘦等癥狀。

臨床檢查
影像學(xué):超聲、盆腔磁共振成像(MRI)、CT、PET-CT。
病理學(xué):臨床診斷金標準,診斷性刮宮取組織進(jìn)行病理活檢。
生化檢查:目前沒(méi)有子宮內膜癌特異性強、敏感性強的標志物,可通過(guò)檢測CA125、199、153等進(jìn)行輔助診斷。
治療
子宮內膜癌發(fā)病率、死亡率都較高、預后較差,手術(shù)是主要治療手段。從傳統的開(kāi)腹手術(shù)發(fā)展為腹腔鏡等微創(chuàng )手術(shù),甚至出現了機器人手術(shù)系統,各種手術(shù)方案的更新為疾病的治療帶來(lái)的希望。除了手術(shù)治療以外,還有多種輔助治療如化療、放療、內分泌治療等
1. 傳統開(kāi)腹手術(shù)
傳統開(kāi)腹手術(shù)切口較大,但可充分暴露病灶、手術(shù)視野相對開(kāi)闊,操作者能夠直接接觸病灶并對術(shù)前未發(fā)現并發(fā)癥給予及時(shí)處理,全子宮切除以及全子宮切除+雙側附件切除等是傳統開(kāi)腹子宮內膜癌外科治療的主要術(shù)式。

2. 傳統腹腔鏡手術(shù)
創(chuàng )傷小、術(shù)中失血少、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。與傳統開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)可減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生,有助于術(shù)后機體功能的恢復,且短期復發(fā)較少,患者生活質(zhì)量較高。

3. 單通道腹腔鏡手術(shù)
單通道腹腔鏡促進(jìn)了微創(chuàng )手術(shù)美容效果的提高,對減輕患者術(shù)后疼痛、降低術(shù)后切口感染風(fēng)險有積極作用,單通道腹腔鏡手術(shù)創(chuàng )傷小,可明顯減輕患者術(shù)中應激,患者術(shù)后恢復快。與傳統腹腔鏡手術(shù)相比,單通道腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內膜癌的術(shù)中鎮痛藥物使用量減少,患者術(shù)后疼痛感明顯減輕,對早期子宮內膜癌的臨床應用價(jià)值更高,安全性和有效性更好。

4. 機器人手術(shù)
達芬奇機器人手術(shù)系統的出現為諸多外科手術(shù)帶來(lái)新的進(jìn)展。與傳統開(kāi)腹手術(shù)相比,達芬奇機器人手術(shù)系統治療患者的活動(dòng)范圍較大,并可降低操作者的疲勞度,學(xué)習曲線(xiàn)較短。達芬奇機器人手術(shù)系統的手術(shù)操作時(shí)間更長(cháng),術(shù)后幾乎無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,安全性更高,兩者住院時(shí)間無(wú)明顯差異,達芬奇機器人手術(shù)系統尤其適用于肥胖患者。達芬奇機器人手術(shù)系統費用較高,目前并未普及,只有部分頂尖醫院才有。

5. 輔助治療
通過(guò)放療、化療、內分泌治療來(lái)輔助手術(shù)治療療效,提高患者的生活質(zhì)量,延長(cháng)生存時(shí)間。

預后
I型子宮內膜癌比II型子宮內膜癌預后好
預后與疾病分期相關(guān),早期發(fā)現并干預治療,預后較好。

復發(fā)
多數復發(fā)在3年內,復發(fā)與腫瘤的位置有關(guān),復發(fā)率不一。
疾病病因 疾病癥狀 治療方式
病因
確切的發(fā)病機制尚不明確,目前較為公認的學(xué)說(shuō)有以下幾類(lèi)
1. 種植學(xué)說(shuō)
異位的內膜來(lái)源于子宮內膜組織,通過(guò)經(jīng)血逆流、淋巴血管播散和醫源性途徑轉移到宮腔以外的部位種植和生長(cháng),并與遺傳、激素和免疫等多種因素相關(guān)。
2. 體腔上皮化生學(xué)說(shuō)
體腔上皮組織可以在某些免疫性或者炎癥性誘導因素作用下被激活轉化成內膜組織,雖然可以很好的解釋子宮內膜異位癥的發(fā)生,但難以解釋病灶形成后是如何維持和發(fā)展的。
3. 誘導學(xué)說(shuō)
種植的內膜釋放某些物質(zhì)誘導未分化的間充質(zhì)形成子宮內膜異位組織導致內異癥的發(fā)生。是體腔上皮化身學(xué)說(shuō)的發(fā)展,強調了誘導因素加上長(cháng)期高雌激素刺激是分化過(guò)程所必需的條件。
4. 胚胎殘留學(xué)說(shuō)
子宮內膜異位癥來(lái)自胚胎殘留的苗勒管細胞,從胚胎形成和成熟過(guò)程中就已經(jīng)決定了。


誘發(fā)及影響因素
1. 遺傳
部分學(xué)者都認為子宮內膜異位癥具有一定的遺傳傾向。國外的一些報道中,單卵雙胎姐妹內異癥發(fā)病一致性為88%,一級親屬中發(fā)病率為一般人群的6倍,同時(shí)在基因染色體研究中,部分片段出現丟失、變異等情況。因此也初步認為與遺傳相關(guān),但目前尚且缺乏更多的證據,但存在家族聚集性是認可的。
2. 免疫
子宮內膜異位癥患者常伴有免疫功能的異常及復雜的炎癥反應,免疫反應異常是導致內膜損害的起始點(diǎn),并且能夠維持這種損害的持續存在,即內異癥被認為是一種自身免疫綜合征。機體的細胞免疫和體液免疫起到關(guān)鍵性作用,免疫反應的減弱是異位內膜細胞得以種植的重要條件。
3. 炎癥
子宮內膜異位癥患者中炎癥水平較正常女性顯著(zhù)增高,炎癥可以出現組織粘連,可誘導血管內皮生長(cháng)因子促進(jìn)內膜異位灶血管生成,促進(jìn)子宮內膜異位癥的形成。
4. 激素
子宮內膜異位癥作為激素依耐性疾病,通常在青春期前不發(fā)病,絕經(jīng)后或切除雙側卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收。妊娠或使用性激素抑制卵巢功能則可暫時(shí)阻止內異癥的發(fā)展,妊娠終止或停藥后卵巢功能恢復則易復發(fā)。使用一次雌激素合成的藥物可以改善臨床癥狀,但停藥后會(huì )迅速復發(fā)。
臨床癥狀
內異癥的臨床癥狀因人和病變部位的不同而多種多樣,癥狀特征與月經(jīng)周期密切相關(guān)。有25%患者無(wú)任何癥狀。
(1)下腹痛和痛經(jīng):疼痛是內異癥的主要癥狀,典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部,有時(shí)可放射至會(huì )陰部、肛門(mén)及大腿,常于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)出現,并持續至整個(gè)經(jīng)期。疼痛嚴重程度與病灶大小不一定呈正比,粘連嚴重的卵巢異位囊腫患者可能并無(wú)疼痛,而盆腔內小的散發(fā)在病灶卻可引起難以忍受的疼痛。少數患者可表現為持續性下腹痛,經(jīng)期加劇。但有27%-40%患者無(wú)痛經(jīng),因此痛經(jīng)不是內異癥診斷的必需癥狀。
(2)不孕:內異癥患者不孕率高達40%。引起不孕的原因復雜,如盆腔微環(huán)境改變影響精卵結合及運送、免疫功能異常導致抗子宮內膜抗體增加而破壞子宮內膜正常代謝及生理功能、卵巢功能異常導致排卵障礙和黃體形成不良等。此外,未破裂卵泡黃素化綜合征在內異癥患者中具有較高的發(fā)病率。中、重度患者可因卵巢、輸卵管周粘連而影響受精卵運輸。
(3)性交不適:多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。性交時(shí)碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛,一般表現為深部性交痛,月經(jīng)來(lái)潮前性交痛最明顯。
(4)月經(jīng)異常:15% ~30%患者有經(jīng)量增多經(jīng)期延長(cháng)或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血??赡?br>與卵巢實(shí)質(zhì)病變、無(wú)排卵、黃體功能不足或合并有子宮腺疾病和子宮肌瘤有關(guān)。等其他特殊癥狀。

臨床檢查
1.病理
病理診斷一直作為臨床上多數疾病的金標準,可以采用腹腔鏡或者手術(shù)中切除病灶進(jìn)行病理活檢。但腹腔鏡只能取較小的組織,對于微小、非典型等病灶容易出現漏診的情況。

2.影像
超聲檢查可以確定病灶的位置、大小和形狀,但沒(méi)法鑒別病灶的性質(zhì)。磁共振(MRI)檢查的檢出率比超聲高,對深部的病灶檢出率較好但檢查不便和價(jià)格昂貴。

3.生化
目前尚沒(méi)有生化指標對診斷及監測子宮內膜異位癥病情進(jìn)展十分有價(jià)值。但CA125是卵巢上皮性癌診斷和治療后監測病情進(jìn)展的重要指標,但在許多良性疾病如炎癥、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥及子宮肌腺癥患者中均有升高,但也只能是輔助判斷。
治療
1藥物治療
藥物治療以減緩疼痛為主,也可以作為手術(shù)治療的輔助手段,包括術(shù)前藥物治療、術(shù)后藥物治及單純藥物治療。
1.1促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)
GnRH-a穩定性、與受體親和力都比GnRH高,因此可以競爭性抑制GnRH的作用,間接抑制卵巢分泌性激素,出現暫時(shí)絕經(jīng)使病灶萎縮退化,來(lái)達到治療的目的。但長(cháng)期服用會(huì )出現骨質(zhì)丟失的情況,出現腰椎、股骨頸等部位出現問(wèn)題。
1.2米非司酮
米非司酮主要是拮抗孕激素,下調雌、孕激素受體,促進(jìn)子宮內膜腺體和間質(zhì)的細胞凋亡,抑制子宮內膜異位的種植。治療療效在90%以上,且副作用相對較小,對卵巢儲備功能、生育、月經(jīng)無(wú)不良影響。
1.3孕三烯酮
孕三烯酮具有抗雌激素、抗孕激素和抗促性腺激素的作用,可使異位的子宮內膜萎縮。治療后復發(fā)率與GnRH相近、副作用較輕,價(jià)格便宜,也是手術(shù)后輔助治療的首選之一。
1.4芳香化酶抑制劑
芳香化酶抑制劑是雌激素合成的限速酶,其治療機制一是通過(guò)抑制卵巢和卵巢外組織P450arom的活性,降低血清和局部病灶雌激素的濃度; 二是降低異位病灶局部P450arom的表達,從而抑制或阻斷上述不利的正反饋,達到治療目的。對絕經(jīng)前后的患者都有效,不良反應輕、與其他藥物合用還可減輕骨質(zhì)丟失的情況。
1.5中醫治療
中醫藥對子宮內膜異位癥有一定的臨床療效,多和輔助生殖技術(shù)合用,通過(guò)改善子宮內膜容受性、排卵功能等來(lái)提高妊娠率。

2手術(shù)治療
手術(shù)是子宮內膜異位癥治療的主要方式,包括保留卵巢的保守性手術(shù)及切除 卵巢的根治性手術(shù),臨床應用中以保守性手術(shù)為主。
2.1開(kāi)腹手術(shù)
開(kāi)腹手術(shù)可以徹底切除深部和大塊病灶,可以較好的防止重要結構的損傷,但由于出血量多,容易殘留隱匿的、微小的和不典型的病灶,術(shù)后容易出現復發(fā),加上開(kāi)腹手術(shù)本身容易出現盆腹腔粘連,嚴重影響術(shù)后生育能力的恢復。
2.2腹腔鏡手術(shù)
子宮內膜異位癥由于病變容易導致盆腔結構出現變化,組織粘連、輸卵管扭曲、堵塞從而導致不孕的情況,對于有生育需求的女性,腹腔鏡手術(shù)是比較有效的一種治療方式,腹腔鏡可以很好的恢復解剖結構,改善組織粘連,對機體的創(chuàng )傷較小,有利于預后,提高妊娠率。
2.3聚焦超聲消融手術(shù)
聚焦超聲消融手術(shù)屬于無(wú)創(chuàng )治療子宮內膜異位癥,利用超聲波的聚焦性形成焦點(diǎn),產(chǎn)生巨大的能量,從體外對體內進(jìn)行精準治療,對病灶周?chē)慕M織沒(méi)有損傷。此方案可有效解決子宮內膜異位癥患者的臨床癥狀,由于幾乎無(wú)創(chuàng ),對機體產(chǎn)生的應激反應弱,預后快,但該方案目前只能用于腹壁子宮內膜異位癥,對其他類(lèi)型的子宮內膜異位癥研究較少。


預后
除了根治性手術(shù),其他手術(shù)方式復發(fā)率均較高,與病情嚴重程度、治療方式有關(guān)。
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